Determinación de Cobertura de Medicamento

Cobertura de Medicare en Recetas de Medicamentos y sus derechos

Cobertura de Medicare en Recetas de Medicamentos y sus derechos 

Que hacer si tiene una queja

Nosotros lo animamos a que nos informe inmediatamente si usted tiene preguntas, preocupaciones, o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados. Llame a la línea de atención al cliente de Express Scripts al 1-877-657-2498. Los usarios de teléfono de texto, deben llamar al 1-800-899-2114.

Por favor tome en cuanta que la Capitulo 9 de la Evidencia de Cobertura señala quejas acerca de su Parte D de beneficios en medicamentos de receta. Si usted tiene una queja acerca de sus beneficios MA, usted tendrá que seguir las normas señaladas en la Capitulo 9 de la Evidencia de Cobertura.

Esta página le da las normas para hacer una queja en diferentes tipos de situación. La ley federal garantiza sus derechos para hacer quejas usted tiene preocupación o problemas con cualquier parte de su cuidado como miembro del plan. El programa de Medicare a ayudado a poner las reglas acerca de lo que usted tiene que hacer cuando nosotros recibimos una queja.

Si usted hace una queja nosotros tenemos que ser justos en como manejamos la situación. A usted no dejara de ser inscrito en Central Health Medicare Plan o penalizado en cualquier modo si usted hace una queja.

Una queja será manejada como un agravio, determinación en la cobertura, o una apelación, dependiendo del tipo de queja. A continuación brevemente discutimos agravios, determinadas coberturas y apelaciones.

¿Qué es un agravio?
Un agravio es cualquier queja que implique cobertura de determinación. Usted entablara un agravio si usted tiene cualquier tipo de problema con Central Health Medical Plan o con cualquiera de nuestras farmacias en la red que no este relacionado con la cobertura de receta medica. Por ejemplo, usted entablara un agravio si tiene problemas con cosas como tiempos de espera cuando va a llenar una receta, la forma en que se comportan las farmacias de la red u otros, poder comunicarse con alguien por teléfono o recibir la información necesaria, o la mala limpieza o condición en la que se encuentra una farmacia de la red.

Por favor refiérase a Agravio para información de cómo entablar un agravio.

¿Qué es una cobertura de determinación?
Cuando usted hace una petición para beneficio de una receta medica de la Parte D, el primer paso que debe hacer es llamar a solicitar una cobertura de determinación, nosotros haremos la decisión si no proveemos o pagamos por el medicamento de la Parte D y el costo compartido de su medicamento. La cobertura de determinación incluye excepciones por peticiones. Usted tiene el derecho de pedir una “excepción” si usted cree que necesita un medicamento que no esta en nuestras listas de cobertura de medicina (formulario) o cree que debe obtener el medicamento a un co-precio mas bajo. Si usted solicita una excepción, su especialista debe proveerle una declaración que sustente su petición.

Usted debe contactarnos si usted quiere solicitar una cobertura de determinación (incluyendo una excepción). Usted no podrá solicitar una apelación si nosotros no hemos emitido una cobertura de determinación.

Por favor refiérase a una Cobertura de Determinación para más información en como solicitar una cobertura de determinación.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es cualquier procedimiento que trate con la revisión de una cobertura determinada no favorable. Usted solicitara una apelación si usted quiere que nosotros consideremos y cambiemos una decisión que nosotros hagamos hecho acerca de los beneficios de receta médica en la Parte D que sean cubiertos para usted o lo que nosotros pagaríamos por una receta medica.

Por favor refiérase a Apelaciones para más información en como solicitar una cobertura de determinación.

La Evidencia de la Cobertura le dará los detalles acerca de su cobertura de salud por Medicare y le explicara como obtener el cuidado que necesite.

Para recibir información acerca de cómo obtener un sumario de información con respecto a los agravios, apelaciones, y las excepciones presentadas contra nuestro plan, o si usted tiene preguntas sobre el proceso o estatus, favor de ponerse en contacto con el departamento de servicio al cliente al 1-877-657-2498, usuarios de TTY deben llamar al 1-800-899-2114, 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Forma de Quejas de Medicare

También puede presentar una queja directamente a Medicare siguiendo el enlace a continuación y completar una forma de quejas de Medicare.
https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx

Consulte Forma de Cita con un Representante para obtener información sobre cómo designar a alguien para que actúe como su representante