Glosario de Términos

Apelaciones – Un tipo de queja que usted hace cuando nosotros queremos que reconsidere y cambie una decisión que nosotros hayamos hecho acerca de los tipos de servicio que le son cubiertos o que nosotros pagaremos por ese servicio.

Agravios – Es un tipo de queja que usted hace acerca de nosotros o a alguno de nuestros proveedores del plan, incluyendo una queja incumba la calidad de sus servicios. Este tipo de queja no involucra ningún pago o cobertura de litigio.

Área de Servicio – “Área de Servicio” es el área geográfica aprobada por los Centros de Medicare y Servicios de Medicare (CMS) dentro del cual los individuos elegibles pueden inscribirse en un plan particular ofrecido por un plan medico de Medicare.

Autorización Previa – Autorización avanzada para obtener servicios. Algunos de los servicios fuera de la red son cubiertos solo si su doctor u otro proveedor del plan da “autorización previa” de su IPA/Grupo Medico o Central Health Medicare Plan. El servicio de cobertura que necesite autorización previa esta marcada en la Grafica de Beneficios. Autorización Previa no es requerida por servicios fuera de la red. Usted no necesita autorización previa para obtener servicios fuera de la red. Sin embargo, usted querrá revisar con su plan antes de obtener servicios fuera de la red para confirmar que los servicios sean cubiertos por su plan y el costo de su responsabilidad.
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Cancelar el Plan – El proceso para terminar su membresía en Central Health Medicare Plan. Cancelar el plan puede ser voluntario (decisión propia) o involuntario (no por decisión propia)

Centros de Medicare y Servicios de Medicaid (CMS por sus siglas en ingles) – La agencia federal que dirige al Programa de Medicare.

Cobertura de Crédito – Cobertura que es al menos tan buena como la cobertura de Medicina de Receta de Medicare.

Cobertura de Determinación – el patrocinador a hecho una cobertura de determinación cuando hace una decisión acerca de los beneficios de medicina recetada que usted pueda recibir bajo el plan, y la cantidad que usted debe pagar por la medicina.

Cobertura de Medicina Recetada de Medicare – Seguro para ayudarle a pagar las medicinas recetadas a pacientes externos, vacunas, biológicos y algunos suplementos no cubiertos por la parte B de Medicare.

Cuidado de Emergencia – Servicios de cobertura que son 1) amueblados por un proveedor calificado para servicios de emergencia amueblado; y 2) necesidad de evaluar o estabilizar la condición de emergencia medica.

Cuidado de Paciente Hospitalizado – Cuidado de servicio que usted recibe cuando es admitido en un hospital.

Cuidados Primarios [Especialistas / Proveedores] (PCP por sus siglas en ingles) – Un especialista en cuidado medico quien esta capacitado para dar cuidado básico. Su PCP es responsable de proveer o autorizar servicios de cobertura mientras sea un miembro del plan.
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Determinación de Organizaciones – La Organización MA a hecho una organización de determinación, para cuando o uno de sus proveedores tomen una decisión acerca de los servicios de MA o pagos que usted crea deba recibir.
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Equipo Medico Durable (DME por sus siglas en ingles) – Equipo medico necesario por razones medicas, el cual es suficientemente resistente para utilizarse varias veces sin usarse. Una persona normalmente necesita este tipo de equipo solamente cuando esta enfermo o accidentado. Puede ser utilizado en su hogar. Ejemplos del equipo medico durable incluyen, sillas de ruedas, camas de hospitales, o equipo que suministre oxigeno a una persona.

Evidencia de Cobertura y información de Revelación – Este documento junto con su forma de inscripción explica sus servicios de cobertura, define nuestras obligaciones, y explica sus derechos y responsabilidades como miembro de Central Health Medicare Plan.

Excepciones – Un tipo de cobertura de determinación que, si es aprobado, le permite obtener un medicamento que no este en nuestro formulario (formulario de excepción), o recibir un medicamento no favorecido al nivel de costo compartido (una excepción de nivel). Usted puede solicitar una excepción si nosotros le requerimos que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted a pedido, o la cantidad o la dosis es limitada de medicamento es limitada (un formulario de excepción).
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Farmacias de la Red – Una farmacia de la red es una farmacia donde miembros de nuestro plan pueden recibir beneficios de cobertura de medicina recetada. Nosotros le llamamos “farmacias de la red” porque están en contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos sus recetas son cubiertas solo si ellos son llenados en una de nuestras farmacias de la red.

Farmacias de la red no favorecidas – una farmacia de la red que ofrece cobertura por medicina a los miembros de nuestro Plan a un costo alto del nivel de pago compartido que aplica en las farmacias favorecidas por la red.

Farmacias de Preferencia de la Red – Una farmacia de la red que ofrece cobertura de medicina a miembros de nuestro plan a un nivel de bajo costo compartido que aplica a otras farmacias de red.

Farmacias fuera de la red – Una farmacias que no ha hecho arreglos, o coordinado, o proveído medicina de cobertura para nuestros miembros del plan. Como ya hemos explicado en la Evidencia de Cobertura, la mayoría de los servicios que usted obtiene de las farmacias que no pertenecen a la red no son cubiertas por nuestro plan al menos que ciertas condiciones apliquen.

Formulario – Una lista del proveedor del medicamento cubierto por el plan. Generalmente si usted es un paciente de un hospital y si esta recibiendo servicios como paciente ingresado en el hospital (el tipo de cuidado que usted recibe actualmente en el hospital no determina si usted es considerado un paciente ingresado dentro del hospital).
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Medicamento en Parte D – Cualquier medicamento puede ser cubierto bajo el programa de beneficio de medicina con receta. Usualmente, cualquier medicina que no es especificada es excluida bajo la cobertura de medicamentos de Medicare y es considerado medicamento de Parte D.

Medicare – El programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mas, algunas personas menores a los 65 años con incapacidades y personas con la fase final de enfermedades del riñón (generalmente con permanente insuficiencia renal que necesite diálisis o transplante de riñón).

Medicare Original – Algunas personas le llaman “Medicare Tradicional” o “Cargo por Servicio” Medicare. Medicare Original el la manera de que mas personas obtienen cuidado medico de Medicare Parte A y Parte B. Es el programa nacional de pago-por-visita que le deja visitar cualquier doctor, hospital u otro proveedor de cuidado medico que acepte Medicare. Usted tendrá que pagar por el deducible. Medicare paga una parte por la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Medicare original tiene dos partes: Parte A (Seguro de Hospital) y Parte B (Seguro Medico) que esta disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.

Medicina de Marca – Un medicamento recetado que es de fabrica y vendida por una compañía de farmacéuticos que originalmente investigo y desarrollo la medicina. Las medicinas de marca tienen la misma formula de ingrediente activo como la versión genérica de la medicina. Sin embargo, medicina genérica son fabricadas y vendidas por otros fabricantes de medicina que no están disponibles hasta después que la patente de medicina de marca expire.

Medicina Genérica – Una receta de medicina que tenga la misma formula de ingredientes activos como la medicina de marca. Medicina genérica usualmente tiene un costo menor a la medicina de marca y esta calificada por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en ingles) de ser seguras y efectivas como la medicina de marca.

Miembro (miembro de Central Health Medicare Plan o “Miembro del plan”) - Una persona con Medicare elegible para obtener cobertura de servicios, que este inscrito en Central Health Medicare Plan, y que su inscripción a sido confirmada por los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid (CMS por sus siglas en ingles).
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Necesidad Medica – Servicios o suministros que son propios y necesarios por el diagnostico o tratamiento de su condición medica, son utilizados por los diagnósticos, cuidado directo, y tratamiento de su condición medica; reúne los estándares de practica medica en la comunidad local; y no son principalmente para la conveniencia de usted o del doctor.
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Organización de Calidad y Progreso (QIO por sus siglas en ingles) – Grupos de doctores practicantes y otros expertos de cuidado medico que son pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar el cuidado de los pacientes de Medicare. Ellos tendrán que revisar sus quejas acerca del cuidado de servicio ofrecido por los doctores con pacientes ingresados en hospitales, hospitales en el departamento de pacientes externos, hospitales con cuartos de emergencia, instalaciones de cuidados de enfermería, agencias de cuidado en casa. Servicio por pagos privado y centros de cirugía móvil. Vea la sección 1 para mas información acerca de cómo contratar el QIO en su estado y la sección 10 para mas información acerca de hacer una queja a la QIO.

Organización de Medicare Avanzado – Es una organización publica o privada con licencia por el estado como una entidad bajo su propio riesgo que esta bajo contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en ingles) para proveerle cobertura de servicios. Las organizaciones de Medicare Avanzado pueden ofrecerle uno o más Planes de Medicare Avanzado. Central Health Medicare Plan es una organización de Medicare Avanzado.

Organización de Plan de Proveedores de Preferencia – La organización de plan de proveedores de preferencia en un MA que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar con miembros del plan por una cantidad de pago en específico. El plan de PPO deberá cubrir todos los beneficios del plan aunque reciban proveedores de la red o no proveedores de la red. El costo compartido del miembro puede ser mas alto cuando los beneficios del plan son recibidos por proveedores que no son de la red.
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Parte D – El programa voluntario de beneficio de medicina con receta.

Penalidad por Inscribirse tarde – Una cantidad añadida a su mes Premium por la cobertura de medicina de Medicare si usted no se enlista en un plan cuando este primeramente disponible. Usted paga esta cantidad alta siempre y cuando tenga Medicare. Hay algunas excepciones. Si usted no tiene cobertura de crédito para medicina de receta, usted tendrá que pagar una penalidad adicional a la prima del plan..

Periodo de Beneficio – Para los dos Central Health Medicare Plan y Medicare Original, el periodo de beneficio es usado para determinar la cobertura de pacientes ingresados en hospitales y en instalaciones especializados en enfermería. El periodo de beneficio comienza el primer día que usted asiste a una instalación especializada de enfermería cubierta por Medicare. El periodo de beneficio termina cuando usted no ha visitado una instalación especializada de enfermería por 60 días consecutivos. Si usted va a una instalación especializada de enfermería después de que el periodo de beneficio termine, un nuevo periodo de beneficio comenzara. No hay límites en el número periodo de beneficios que usted pueda tener. El tipo de cuidado que usted actualmente recibe durante su estancia determina si usted es considerado quedarse como paciente ingresado en una instalación especializada de enfermería, pero no por estancia de hospitalización. Si usted es un paciente ingresado en una instalación especializada de enfermería solo si su cuidado en la instalación especializada de enfermería reúne ciertas cualidades de nivel de cuidado o cuidado de rehabilitación, o los dos.

Plan Avanzado de Medicare – Es un paquete de beneficios ofrecido por la Organización de Medicare Avanzado que ofrece un conjunto especifico de beneficios de salud como un uniforme Premium y un nivel uniforme en el costo compartido para las personas con Medicare que viven en el área de servicio cubierto por el plan. La Organización de Medicare Avanzado puede ofrecer más de un plan en la misma área de servicio. Central Health Medicare Plan es una plan avanzado de Medicare.

Plan de Cuidado Manejable – significa Medicare Avanzado de HMO, Costo del plan de Medicare y Medicare Avanzado PPO.

Póliza de “Medigap” (Seguro suplemental de Medicare) – Mucha gente que obtiene Medicare por medio de Medicare Original compra “Medigap” o una póliza de seguro suplemento de Medicare para llenar “espacios” en la cobertura de Medicare Original.

Proveedor del Plan – “Proveedor” es el termino general que usamos para los médicos, otros profesionales de cuidado medico y otras instalaciones con licencia o certificados por Medicare y por el estado para proveer servicios de cuidado medico. Nosotros les llamamos “Proveedores de Plan” cuando ellos tienen un contrato con Central Health Medicare Plan para aceptar nuestros pagos como pagos completos, y en algunos casos para coordinarlos al igual que proveerles cobertura de servicios para los miembros de Central Health Medicare Plan. Central Health Medicare Plan les paga basándose en los contratos que tiene con sus proveedores.

Proveedores fuera del plan e instalaciones fuera del plan – El proveedor o instalación que no ha hecho arreglos con nosotros para coordinar o proveer servicios a los miembros de Central Health Medicare Plan. Proveedores fuera del plan son proveedores no empleados, dueños, u operadores por Central Health Medicare Plan y que no están bajo el contrato de dar servicios para usted. Como ya se a explicado en este folleto, usted podría pagar mas si ve a un proveedor fuera del plan al menos que sea por una emergencia.
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Referencia – Su PCP's “o el grupo medico” o “IPA's” aprobado por usted para ver ciertos planes de especialistas o para recibir ciertos servicios de cobertura de los proveedores del plan.

Servicio de Miembros – Un departamento dentro de Central Health Medicare Plan responsable de contestar sus preguntas acerca de su membresía, beneficios, agravios, y apelaciones. Vea la sección 1 para información de cómo contactar el Servicio de Miembros.

Servicios de Cobertura – El termino general que usamos en este folleto para describir todos los servicios de cuidado medico y suministros que son cubiertos por Central Health Medicare Plan. Estos servicios de cobertura están enlistados en la Evidencia de Cobertura.

Servicios de Rehabilitación – Estos servicios incluyen terapia física, rehabilitación cardiaca, terapia de lenguaje y hablar, y terapia profesional que es proveída bajo la dirección del proveedor del plan.
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