含保藥品規範

聯邦醫療處方藥品福利及您的權益

聯邦醫療處方藥品福利及您的權益 

如果您對含保藥品有任何疑問及申訴

中心健保鼓勵您若是對您的藥品有任何意見及疑問時即刻與本計劃會員服務中心聯絡：1-866-314-2427，聽障/語障人士請撥 711。

在福利說明書的第九章有對處方藥品福利申訴意見的相關說明。如果您對您的聯邦健保計劃福利有任何意見，請參考第九章的福利說明書以知詳情。

此頁說明當您需要在不同情況下申訴時的程序。會員若對本計劃有任何意見時，聯邦法律會確保您的權益。聯邦醫療法律會幫助您採取適當申訴程序，而本計劃也會公平地依照聯邦醫療規定審理您的申訴。當您對本計劃提出申訴時，中心健保不可因此將您退出本計劃或給予任何不平等對待。

申訴種類依條件可分為抱怨(grievance)、保障福利判定(coverage determination)、及上訴(appeal)。下列文章將對這些類別之申訴作概列介紹。

什麼樣的申訴為抱怨(grievance)？
抱怨申訴(grievance)是指除了保障福利判定(coverage determination)以外的所有申訴。您若對中心健保或對合約藥局有任何與處方藥品含保範圍無關的申訴都是屬於抱怨申訴。就合約藥局舉例來說，如果您在本計劃之合約藥局內等待領藥時間過久、合約網路內藥劑師的態度不佳、電話無人接聽或無法取得相關資訊、或藥局的整潔問題等。

請參考申訴說明以查詢如何提出申訴。

什麼叫做保障福利判定(coverage determination)？
當您對藥物處方及費用是否由本計劃支付時有的疑問，或不清楚您是否需要支付任何費用時，您第一步可申請保障福利判定。當我們審核您的保障福利判定時，我們會決定您的藥物處方及費用是否該由本計劃來支付或是告知您必須與本計劃共同負擔的自付款。保障福利判定包含例外含保要求。若本計劃的藥品處方集沒有含保您的藥品，或認為您藥品的自付款不應該是書上的定價，您有權利向本計劃申請例外含保。如果您需要申請例外含保，您的醫師必須同時提出書面證明。

您必須要向本計劃要求提供保障福利判定（包括例外含保）。在本計劃尚未提供保障福利判定給您之前，您不能向本計劃要求上訴(appeal)。

請參考保障福利判定之說明如何向本計劃申訴此服務。

什麼是上訴(appeal)？
上訴是指重新審核您不滿意的保障福利判定的所有程序與步驟。如果您對於本計劃先前判定的D部分藥物處方含保項目及支付的藥物金額有任何不滿，您都可以向本計劃申請上訴。

請參考上訴說明以查詢如何申請保障福利判定。

本計劃的福利說明書對於您的聯邦醫療含保項目以及如何尋求醫療管道有詳細說明。

欲了解如何得到對本計劃提出申訴，上訴，破例案件裁決，或是對案件進行的程序或進度問題的相關簡報，請聯絡客戶服務部 1-866-314-2427，聽障或語障人士專線 711，每週七天，上午 8:00 至下午 8:00 (太平洋時間)。

聯邦醫療保險上訴申請表

您也可以經由以下連結直接填寫聯邦醫療保險上訴申請表向聯邦醫療保險提出上訴
https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx

請參閲指定代理人授權申請表以瞭解更多關於如何指定您的授權代表。