Apelación

¿Que es una Apelación? (Appeal)?

Una apelación es cualquier procedimiento que trata con la revisión de una determinación de cobertura que no es favorable. Usted debe someter una apelación si quiere que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos hecho acerca de cuales beneficios de medicamentos recetados de la Parte D son cubiertos para usted o que pagaremos para un medicamento recetado.

Si negamos parte o todo su pedido en nuestra determinación de cobertura, usted nos puede pedir que reconsideremos nuestra decisión. Esto se llama una “apelación” o que “determinemos otra vez”.

Si necesita ayuda con someter una apelación, favor de llamarnos al 1-800-935-6103 o TTY 800-899-2114. Puede pedirnos que reconsideremos nuestra determinación de cobertura, aunque solo parte de nuestra decisión no es lo que pidió. Cuando recibamos su pedido para que reconsideremos la determinación de cobertura, le damos el pedido a la gente en nuestra organización que no estuvo involucrada en la determinación de cobertura. Esto asegura que le daremos una oportunidad nueva a su caso.

Usted tambien puede llamar al Programa de Programa de Apoyo y Consejeria del Seguro de Salud (HICAP) al 1-800-434-0222 si gustaria saber mas acerca de sus opciones para apelar decisiones. HICAP provee informacion y consejeria objectiva gratis acerca de Medicare y otros temas relacionados. HICAP tiene oficinas en cada condado de California. Para encontrar la oficina HICAP en su area, favor de visitar: http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/.

La manera que usted hace su apelación depende en si usted esta pidiendo un reembolso para un medicamento recetado de la Parte D que ya recibió y ya lo pago, o autorización de un beneficio de la Parte D ( un medicamento recetado que no ha recibido. Si su apelación preocupa una decisión que hicimos acerca de una autorización del beneficio de la Parte D que todavía no ha recibido, entonces usted y /o su medico tendrá que decidir si necesita una apelación rápida. Los procedimientos para decidir si necesita una apelación estándar o rápida son iguales a los que son descritos para una determinación de cobertura estándar o rápida.

Recibiendo información para soportar su apelación

Tenemos que juntar toda la información que necesitamos para hacer una decision sobre su apelación. Si necesitamos su asistencia en juntar esta información, nos pondremos en contacto con usted. Usted tiene el derecho de obtener e incluir información adicional como parte de su apelación. Por ejemplo, tal vez usted tenga documentos relacionados con su pedido, o tal vez quiera obtener el archivo de su medico, o la opinión de su medico para que le ayude a soportar su pedido. Tal vez tenga que darle un pedido por escrito a su medico para recibir la información.

Nos puede dar su información adicional en una de las formas siguientes:

• Express Scripts
• Attn: Medicare Appeals
• P.O. Box 66588
• St. Louis, MO 63166-6588
• Fax 877-852-4070

Usted tiene el derecho de pedirnos por una copia de la información en cuanto a su apelación. Nos puede llamar al (866)314-2427 o TTY/TDD 711, o por escrito a Central Health Medicare Plan, al Departamento de Servicios al Miembro, PO Box 14244, Orange, CA 92863.

¿Que tan pronto debe someter su apelación?

Usted necesita someter su apelación entre 60 días del calendario de la fecha incluida en la noticia en nuestra determinación de cobertura. Le podemos dar mas tiempo si tiene una buena razón por la cual no alcanzo el plazo.

Para someter una apelación estándar, nos puede mandar la apelación por escrito a Central Health Medicare Plan, al Departamento de Servicio al Miembro, PO Box 14244, Orange, CA 92863 o por fax al (626) 388 2361.

Para someter una apelación estándar, también nos puede llamar al (866)314-2427 o TTY/TDD 711. 7671.

¿Que pasa si quiere una apelación rápida?

Las reglas sobre pidiendo una apelación rápida son iguales que las reglas sobre pidiendo una determinación de cobertura rápida. Usted, su doctor, o su representante nos puede pedir por una apelación rápida (en vez de una apelación estándar) por solo llamarnos al (866)314-2427 o TTY/TDD 711. O, puede entregar un pedido por escrito a Central Health Medicare Plan, al Departamento de Servicio al Miembro, PO Box 14244, Orange, CA 92863, o por fax al (626) 388 2361. Después de horas de operación, favor de llamar al (866) 314 2427. Asegúrese de pedir una revisión “rápida” o “acelerada”, o de “72 horas”. Recuerde que si su medico nos provee con un testamento oral o por escrito explicando por que necesita una apelación rápida, nosotros automáticamente trataremos su caso como si fuera elegible para una apelación rápida.

¿Que tan pronto debemos decidir sobre su apelación?

El tiempo que se tarda para decidir sobre una apelación depende en el tipo de apelación que es:

1. Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D, que incluye un pedido para reembolso para un medicamento de la Parte D que ya pago y recibió.
   Después de recibir su apelación, tenemos hasta 7 días de calendario para darle una decisión, pero la haremos más pronto si su condición de salud lo requiere. Si no le damos nuestra decisión entre los 7 días de calendario, su pedido automáticamente ira al segundo nivel de apelaciones, donde una organización independiente revisara su caso.

2. Para una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que no ha recibido.
   Después de haber recibido su apelación, tenemos hasta 72 horas para darle una decisión, pero la haremos más pronto si lo requiere su salud. Si no le damos nuestra decisión entre las 72 horas, una organización independiente revisara su caso.

¿Que pasa si decidimos completamente en su favor?

1. Para una decisión sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D que ya pago y recibió.
   Tenemos que mandarle el pago a más tardar 30 días después de haber recibido su pedido para que consideremos nuestra determinación de cobertura otra vez.

2. Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D que no ha recibido.
   Tenemos que autorizar o proveerle con el medicamento de la Parte D que pidió tan pronto como su salud lo requiera, pero no mas tarde de 7 días de calendario después de haber recibido su apelación.

3. Para una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que no ha recibido.
   Tenemos que autorizar o proveerle con el medicamento de la Parte D que pidió entre 72 horas después de haber recibido su apelación – o mas pronto, si su salud seria afectada por esperar tanto tiempo.

¿Que pasa si le negamos su apelación?

Si le negamos cualquier parte de su apelación, usted o su representante tienen el derecho de pedirle a una organización independiente que revise su caso. Esta organización de revisión independiente contrata con el gobierno federal y no es parte de Central Health Medicare Plan. Puede referir a su Evidencia De Cobertura o ponerse en contacto con Medicare de la manera siguiente:

• • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para preguntar algo o para recibir folletos de información de Medicare gratis. Usted puede llamarle a esta línea de ayuda de Medicare las 24 horas del día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Las llamadas a estos números de teléfono son gratis.

• Use una computadora para mirar el sitio de Internet al www.medicare.gov, el sitio oficial en la Internet del gobierno para la información de Medicare. Este sitio web leda mucha información actual acerca de Medicare y hogares para personas mayores y otros temas de Medicare actuales. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora. Tiene herramientas que le ayuda a comparar los planes Medicare Advantage y los planes de Medicamentos Recetados en su área. También puede mirar en la sección titulada “Contactos de Ayuda” para los contactos de Medicare en su estado. Si no tiene una computadora, su librería local o centro para personas mayores puede ayudarle con el acceso a este sitio en la Internet usando la computadora de ellos.

You (or your representative or your doctor or other prescriber) may use the form below to submit your request for a Part D Appeal also know as a Redetermination:

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