Forma de Cita con un Representante
Usted puede asignar a alguien (por ejemplo, un pariente, amigo, defensor, abogado o médico) para actuar como su representante para someter una queja, pedir una organización o una determinación de cobertura o tratar con cualquiera de los niveles del proceso de apelación llenando la forma de CMS Form-1696 abajo. La forma debe ser firmada por usted y por la persona que le gustaría nombrar como su representante. Esta forma no permite su representante tomar decisiones de salud para usted.
Si usted desea asignar a alguien para actuar como su representante para las decisiones sobre su cuidado de salud, usted puede completar el siguiente formulario de solicitud de Representante Personal o proporcionarnos su carta de poder para la salud existente.
Usted puede asignar a alguien para recibir su información de salud protegida (PHI) llenando la forma de autorización de HIPAA abajo.
Favor de mandar por correo la formas completas al Departamento de Servicio al miembro a:
Central Health Medicare Plan
ATTN: Member Services
PO Box 14244, Orange, CA 92863
Formulario de nombramiento de representante
( Ingles
| Español
| Chino
| Coreano
| Vietnamita
)
Forma de Cita con un Representante
( Ingles
| Español
| Chino
| Vietnamita
)
Forma de HIPPA
( Español |
Chino |
Vietnamita )
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