Determinación de Cobertura de Medicamento

¿Que es una Determinación de Cobertura?

La Determinación de Cobertura hecha por Central Health Medicare Plan es el punto inicial para tratar con los pedidos que usted tenga sobre la cobertura o el pago de un medicamento recetado de la Parte D. Si su medico o farmacista le dice que cierto medicamento recetado no es cubierto usted debe llamar a Central Health Medicare Plan y pedir una Determinación de Cobertura. Con esta decisión, le explicaremos si le proveeremos el medicamento recetado que esta pidiendo o si pagaremos por un medicamento recetado que usted ya recibió. Si le negamos su pedido (a veces esto es llamado “Determinación de Cobertura Adversa”), usted puede “apelar” la decisión si va al Nivel 1 de Apelaciones (vea Determinación de Apelaciones en su pedido, será automáticamente mandado a la entidad de revisión independiente para que lo revisen (vea apelaciones).

Lo siguiente son ejemplos de Determinaciones de Cobertura:

• Usted nos pide que paguemos por un medicamento recetado que ya recibió. Esto es un pedido para una Determinación de Cobertura de un pago.

• Usted pide un medicamento recetado que no esta en la lista de medicamentos recetados de su plan (llamado el “formulario”). Esto es un pedido de una “excepción del formulario”.

• Usted pide una excepción de gestión de utilización de nuestro plan – como limites de dosis, límites de cantidad, o requisitos de terapia en pasos. Pidiendo una excepción de gestión de utilización es un tipo de excepción del formulario.

• Usted pide que le den un medicamento recetado que no es de marca preferida al precio de un medicamento recetado de marca preferida. Esto es un pedido de una “excepción de nivel”.

• Usted pide que le reembolsemos por un medicamento recetado que usted surtió en una farmacia fuera de la red. En ciertas circunstancias, compras fuera de la red, incluyendo medicamentos proveídos ha usted dentro de la oficina de su medico, serán cubiertos por el plan.

¿Quién puede pedir una Determinación de Cobertura?

Usted nos puede pedir por una Determinación de Cobertura, o su medico de cabecera o alguien que usted selecciona para hacer decisiones por usted. La persona que usted selecciona será su representante. Usted puede seleccionar un familiar, amigo, abogado, medico, o cualquier otra persona que actué por usted. Tal vez, usted ya tiene un representante autorizado bajo la ley del estado. Si usted quiere tener una persona de representante, entonces usted y esa persona deben firmar y poner la fecha en un testamento que le da permiso legal a la persona para actuar como su representante.

Usted también tiene el derecho de que su abogado pida una Determinación de Cobertura por usted. Puede ponerse en contacto con su propio abogado o seleccionar un abogado de la asociación bar o por referencia de otros servicios. Hay grupos que le proveen servicios legales gratis si califica.

Pidiendo una Determinación de Cobertura “estándar” o “rápida”.

Capitulo 9 de la Evidencia de Cobertura explica como pedir una Determinación de Cobertura.

Pidiendo una decisión estándar
Para pedir una decisión estándar, usted, su medico, o su representante deben llamarnos al 1-888-728-5048 o TTY/TDD 711. O, puede dejar un pedido por escrito a MEDIMPACT HEALTHCARE SYSTEMS 10181 SCRIPPS GATEWAY COURT SAN DIEGO, CA 92131, o mándelo por fax al 858-790-7100

Cuando esta pidiendo una decisión rápida
usted, su medico, o su representante nos puede pedir que le demos una decisión rápida (en vez de una decisión estándar) solo llaméenos al 1-888-728-5048 o TTY/TDD 711. Asegúrese de pedir una revisión “rápida”, “Acelerada”, o de “24 horas”.

• Si su medico pide una decisión rápida por usted, o soporta su decisión en pedir una decisión rápida, y el medico determina esperar para una decisión estándar puede dañar su salud o su habilidad de funcionar, automáticamente le daremos una decisión rápida.

• Si usted pide una Determinación de Cobertura sin el soporte de su medico, nosotros determinaremos si su salud requiere una decisión rápida. Si nosotros determinamos que su salud no requiere una Determinación de Cobertura rápida, le mandaremos una carta informándolo que si su medico cree que necesita una revisión rápida, automáticamente le daremos una decisión rápida. La carta también le explicara como pedir un “agravio” si no esta de acuerdo con nuestra decisión de negarle una revisión rápida. Si le negamos su pedido para una Determinación de Cobertura rápida, le daremos nuestra decisión entre el tiempo estándar de 72 horas.

Central Health Medicare Plan requiere que los pedidos por escrito de una Determinación de Cobertura de medicamentos recetados sean sometidos en una forma para Pedidos de Autorización de la Farmacia o forma de Pedidos de Excepción del Formulario. Usted, su medico, o su representante deben completar la forma. Excepciones del Formulario o Niveles pueden ser pedidas en la misma forma, y su medico tiene que proveer un testamento de soporte.

Si usted nos pide que paguemos por un medicamento recetado que ya recibió, también tiene que someter una forma de Reclamo de Medicamentos Recetados..

¿Que pasa cuando usted pide una cobertura de determinación?

Lo que pasa, incluyendo la rapidez en la cual debemos decidir, depende en el tipo de decisión.

1. Para una Determinación de Cobertura estándar de un medicamento recetado de la Parte D, que incluye un pedido de pago de un medicamento recetado de la Parte D que ya recibió.
   
   Por lo general, nosotros debemos darle nuestra decisión a lo mas tardar entre 72 horas después de haber recibido su pedido, pero lo haremos más rápido si su condición de salud lo requiere. Pero, si su pedido incluye un pedido para una excepción (incluyendo una excepción de formulario, excepción de niveles, o una excepción de la reglas del mantenimiento de utilización – como limites de dosis o cantidad, o requisitos de terapia en pasos), nosotros le tenemos que dar nuestra decisión a lo mas tardar entre 72 horas después de recibir el “testamento de soporte” de su medico, el cual explica porque necesita usted el medicamento que esta pidiendo. Si usted esta pidiendo una excepción, debe someter el testamento de soporte de su medico con el pedido, si es posible.
   
   Nosotros le daremos una decisión por escrito del medicamento recetado que ha pedido. Si no le aprobamos su pedido, le explicaremos porque, y le diremos los derechos que usted tiene para apelar nuestra decisión.
   
   Si no ha recibido una decisión por parte de nosotros entre 72 horas de que recibimos su pedido, una organización independiente revisara su caso.

2. Para una Determinación de Cobertura rápida de un medicamento recetado que no ha recibido.
   
   Si usted recibe una revisión rápida, le daremos nuestra decisión entre 24 horas después de que usted o su medico pidan una revisión rápida – antes si es que su salud lo requiere. Si su pedido incluye un pedido para una excepción, le daremos nuestra decisión a lo mas tardar entre 24 horas después de haber recibido el “testamento de soporte” de su medico, el cual explica porque necesita el medicamento fuera del formulario o el medicamento que no es preferido que usted esta pidiendo.
   
   Le daremos nuestra decisión por escrito del medicamento que esta pidiendo. Si no le aprobamos su pedido, le explicaremos porque, y le diremos los derechos que usted tiene para apelar nuestra decisión.
   
   Si nosotros decidimos que usted es elegible para una revisión rápida, y no ha recibido una respuesta departe de nosotros entre 24 horas después de haber recibido su pedido, una organización independiente revisara su caso.
   
   Si no le aprobamos su pedido o el pedido de su medico para una revisión rápida, nosotros le daremos nuestra decisión entre las 72 horas estándar de las que discutimos anteriormente. Si le decimos acerca de nuestra decisión de no aprobar su pedido de tener una revisión rápida por teléfono, nosotros le mandaremos una carta explicando nuestra decisión entre 3 días de calendario después de haberle llamado. La carta también le explicara como someter un “agravio” si no esta de acuerdo con nuestra decisión de negar su pedido para una revisión rápida, y le explicaremos que le daremos una decisión rápida automáticamente si tiene el soporte de su medico para recibir una revisión rápida.

¿Que pasa si decidimos completamente en su favor?

Si hacemos una Determinación de Cobertura completamente en su favor, lo que pasa después depende en la situación.

1. Para una decisión estándar acerca de un medicamento recetado de la Parte D, que incluye un pedido para pagar un medicamento recetado de la Parte D que ya recibió.
   
   Nosotros debemos autorizar o proveerle el beneficio que ha pedido tan rápido como su salud lo requiera, pero no mas tarde de las 72 horas después de haber recibido su pedido. Si su pedido incluye un pedido para una excepción, tenemos que autorizar o proveerle el beneficio a mas tardar de 72 horas de haber recibido el “testamento de soporte” de su medico. Si esta pidiendo reembolso por un medicamento del cual ya pago y recibió, le tenemos que mandar el pago a mas tardar de 14 días de calendario después de haber recibido el pedido.

2. Para una decisión rápida de un medicamento recetado de la Parte D que no ha recibido.
   
   Tenemos que autorizar o proveerle con el beneficio que pidió a mas tardar de 24 horas de haber recibido su pedido. Si su pedido incluye un pedido para una excepción, tenemos que autorizar o proveerle el beneficio a mas tardar de 24 horas después de haber recibido el “testamento de soporte” de su medico

¿Que pasa si le negamos su pedido?

Si le negamos su pedido, le enviaremos una decisión por escrito explicando la razón por la cual negamos su pedido. Podemos decidir completamente o solo parcialmente en contra suya. Por ejemplo, si le negamos su pedido para un medicamento recetado de la Parte D que ya recibió, tal vez no le pagaremos nada o solo parte del costo que usted pidió. Si la Determinación de Cobertura no le da todo lo que pidió, tiene el derecho de apelar la decisión.

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