Agravio

¿Que es un Agravio?
Un agravio es cualquier queja excepto una queja que involucra una determinación de cobertura. Usted sometería un agravio si tiene cualquier tipo de problema con Central Health Medicare Plan o una de nuestras farmacias dentro de la red que no relaciona a la cobertura de un medicamento recetado. Por ejemplo, usted sometería un agravio si tiene un problema con ciertas cosas, como los tiempos de espera cuando esta surtiendo los medicamentos, la manera en que se comportan los empleados de la farmacia, de no poder ponerse en contacto con alguien por teléfono o no poder recibir la información que necesita, o la limpieza o condición de la farmacia.

¿Cómo someto un agravio?
Capitulo 9 de la Evidencia de Cobertura explica como someter un agravio. Un agravio es diferente a una determinación de cobertura porque usualmente no involucra cobertura o pago para los beneficios de medicamentos de la Parte D (preocupaciones de no poder cubrir o pagar por un medicamento recetado debería ser dirigido al proceso de una determinación de cobertura.

  • Usted siente que lo están animando para que se vaya (salirse de) Central Health Medicare Plan.

  • Problemas con el Servicio al Miembro que usted recibe.

  • Problemas con el tiempo de espera en el teléfono o en la farmacia.

  • Si los trabajadores en la farmacia son irrespetuosos o se comportan groseros.

  • La limpieza o condición de la farmacia.

  • Si no esta de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su pedido para una determinación de cobertura o otra determinación.

  • Usted cree que nuestras noticias y otros materiales son difíciles de entender.

  • No poder darle una decisión entre el tiempo requerido.

  • No poder entregar su caso a una persona independiente para revisión si nosotros no le damos una decisión entre el tiempo requerido.

  • No poder proveerle noticias requeridas.

  • No poder proveer noticias requeridas que cumplen con los reglamentos de CMS.

En ciertos casos, usted tiene el derecho de pedir un “agravio rápido,” lo que significa que su agravio será decidido entre 24 horas. Discutimos estos tipos de agravios en más detalle mas adelante.

Si tiene una queja, nosotros recomendamos que llame primero al cliente de Express Scripts al 1-877-657-2498, o TTY/TTD 1-800-899-2114. Trataremos de resolver cualquier queja que usted tenga por teléfono. Si usted pide una respuesta por escrito para su queja por teléfono, le contestaremos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. Nosotros le llamamos el proceso de Apelaciones y Agravios de Central Health Medicare Plan. Usted puede someter un agravio oralmente o por escrito al Plan. Pedidos por escrito deben ser entregados a Central Health Medicare Plan, a Express Scripts. Las solicitudes por escrito deben entregarse al Equipo de Resolución de Quejas, P.O. Box 3610 Dublin, OH 43016-0307. Debemos notificarle nuestra decisión sobre su queja tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted. Sin embargo, recibirá una respuesta a una queja dentro de las 24 horas si: La queja involucra una negativa por parte del patrocinador del plan de la Parte D a conceder la solicitud de determinación acelerada de un afiliado, y el afiliado aún no ha comprado o recibido el medicamento que está en disputa.

Para la calidad de las quejas del cuidado, también se puede quejar con el Grupo Consultivo de Servicios de Salud, Inc. (SAG) la Organización de la Calidad de Mejoramiento (QIO)

Las quejas que tartan con la calidad de cuidado recibido bajo Medicare pueden ser revisada por el patrocinador del plan bajo el proceso del agravios, por una organización independiente llamada Grupo Consultivo de Servicios de Salud, Inc. (HSAG), o por los dos. Por ejemplo, si un beneficiario cree que el farmacista le proveo la dosis incorrecta de una receta, el beneficiario puede someter una queja con el SAG en adición a o a cambio de una queja sometida bajo el proceso del agravio del patrocinador. Para cualquier queja sometida con el SAG, el patrocinador del plan tendrá que cooperar con el QIO en resolución de la queja. Para mas detalles de someter una queja con el HSAG, puede referir al folleto de la Evidencia de Cobertura (EOC).



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