Apelaciones y Agravios

Determinaciones de Organización

Cuando una decisión de cobertura involucra su cuidado médico, es llamada una “determinación de organización.”Una decisión de cobertura es una decisión que nosotros hacernos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que nosotros pagaremos por sus servicios médicos o medicamento. Nosotros y /o su doctor hacemos una decisión de cobertura por usted cuando usted vaya al doctor para el cuidado médico. Usted también puede ponerse en contacto con el plan y pedir una decisión de cobertura. Por ejemplo, si usted quiere saber si nosotros cubriremos el servicio médico antes de que usted lo reciba, usted puede pedirnos que hagamos una decisión de cobertura por usted.

Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros usaremos el plazo “estándar” al menos que nosotros estemos de acuerdo para usar los plazos “rápidos.” Una decisión estándar significa que nosotros le daremos una respuesta dentro de los primeros 14 días después de haber recibido su petición. Sin embargo, nosotros podemos tomar hasta 14 días más si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos información (como archivos médicos) que puedan beneficiarlo. Si decidimos tomar más días para hacer nuestra decisión, nosotros le dejaremos saber por escrito.

Si usted cree que nosotros no debemos tomar más días, usted puede presentar una “queja rápida” acerca de nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, nosotros le daremos una respuesta a su queja durante las primeras 24 horas.

Si su salud lo requiere, pidamos que le demos una “decisión rápida.” Una decisión rápida significa que nosotros le contestaremos dentro de las primeras 72 horas. Sin embargo, nos puede tomar hasta 14 días más si encontramos que falta alguna de la información que tal vez le beneficie, o si usted necesita obtener información para nosotros para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, nosotros le dejaremos saber por escrito. Si usted cree que nosotros no debemos tomar días adicionales, usted puede presentar una “queja rápida” acerca de nuestra decisión de tomar días adicionales.

Para obtener una decisión rápida, usted necesita alcanzar dos requisitos:

• Usted puede obtener una decisión rápida solamente si usted está pidiendo cobertura de cuidado médico que usted aun no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión rápida si su petición es acerca del pago del cuidado médico que usted ya haya recibido.)
• Usted puede obtener una decisión rápida solamente si utilizando los plazos estándares pueda causar serios daños a su salud o lastimar la habilidad de una función.

Si su doctor nos dice que su salud requiere una “decisión rápida”, nosotros automáticamente estaremos de acuerdo en darle una decisión rápida. Si usted pide una decisión rápida por usted mismo, sin el apoyo de su doctor, nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida.

Apelaciones

Una “apelación” es un tipo de queja que usted hace cuando quiere que reconsideremos y cambie una decisión que ya hayamos hecho acerca de los servicios o beneficios que son cubiertos por usted o lo que pagaremos por el servicio o beneficio. Por ejemplo, si nos negamos en cubrir o pagar por un servicio que usted cree que debemos cubrir, usted puede presentar una apelación. Si Central Health Medicare Plan o uno de nuestros planes de proveedores rechaza el darle servicio que usted piensa debería ser cubierto, usted puede presentar una apelación. Si Central Health Medicare Plan o uno de nuestros proveedores del plan reducen o recortan los servicios o beneficios que usted a estado recibiendo, usted puede presentar una apelación. Si usted piensa que nosotros estamos poniendo un alto a su cobertura de un servicio o beneficio muy pronto, usted puede presentar una apelación.

Cuando usted hace una apelación, nosotros examinamos la decisión de cobertura que nosotros hemos hecho para revisar si nosotros seguimos todas las reglas correctamente. Cuando nosotros hemos completado la revisión nosotros le damos nuestra decisión.

Si nuestra decisión es no a todo o parte de su apelación del Nivel 1, usted puede pasar al Nivel 2 de Apelación. El Nivel 2 de apelación es conducido por una organización independiente que no está conectada con nuestro plan. Si usted no está satisfecho con esta decisión de Apelación del Nivel 2, usted puede continuar a través de varios niveles de apelación. Para más información sobre Apelaciones, favor de ver el Capitulo 9 de su Evidencia de Cobertura.

Agravios

Un “agravio” es un tipo de queja que usted hace si tiene cualquier tipo de problema con Central Health Medicare Plan o con uno de nuestros proveedores del plan. Por ejemplo, usted presentara un agravio si usted tiene un problema con cosas como la calidad de su cuidado medico, tiempos de espera para sus citas o en la sala de espera, la forma en que su doctor u otros se comportan, poder ponerse en contacto con alguien por teléfono u obtener información que usted necesite, o la falta de limpieza o condición de la oficina del doctor.

Usualmente, llamando al Departamento de Servicio al Miembro es el primer paso. Si hay algo más que necesitas hacer, el Departamento de Servicio al Miembro se lo hará saber. Si usted no desea llamar (o usted ha llamado y no estaba satisfecho), usted puede poner su reclamo por escrito y enviárnoslo. La queja tiene que ser sometida dentro de 60 días del suceso o incidente. Nosotros tenemos que dirigir su agravio tan rápido como su caso requiera basado en su estado de salud, pero no más de 30 días después de recibir su reclamo. Nosotros quizás extenderemos el tiempo por hasta 14 días si usted pide una extensión, o si justificamos una necesidad para información adicional y el retraso es en su mejor interés. Si nosotros negamos su queja en total o en parte nuestra decisión por escrito explicara porque lo negamos, y te dirá acerca de cualquier disputa que pudiese tener.

El Departamento de Servicio al Miembro enviara una carta de conocimiento al miembro dentro de 5 días de trabajo de recibir su agravio por escrito. Responderemos dentro de 24 horas a un agravio rápido cuando el plan extiende el tiempo o decide no conducir una organización/determinación de cobertura rápida o reconsideraciones/re determinaciones. Una vez que el agravio es investigado y resuelto, una carta será enviada al miembro dentro de 5 días del calendario de la fecha de resolución del agravio.

Si usted llama o escribe, usted debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicio al Miembro inmediatamente. El reclamo tiene que ser hecho dentro de 60 días del calendario después de que hayas tenido el problema acerca del cual tú quieres reclamar. Si usted esta haciendo un reclamo por que nosotros le negamos su solicitud para una “respuesta rápida” a una decisión de cobertura o apelación, nosotros automáticamente le daremos una queja “rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, esto significa que le daremos una respuesta dentro de 24 horas.

Si es posible, nosotros le responderemos al instante. Si usted nos llama con una queja, quizás seamos capaces de darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si la condición de su salud nos requiere darle una respuesta rápida, nosotros lo haremos. La mayoría de las quejas son respondidas entre 30 días del calendario. Si necesitamos más información y el retrasó es en su mejor interés o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días más (44 días en total) para responder a tu queja.

Si no estamos de acuerdo con parte o toda su queja o no tomamos responsabilidad por el problema acerca del cual está reclamando, le haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Tenemos que responder si acordamos con el reclamo o no.

Usted puede pedir una determinación de organización, apelación, y agravio:

• Por escrito, a Central Health Medicare Plan, al Departamento de Servicios al Miembro, PO Box 14244, Orange, CA 92863
• Por fax, al (626) 388-2361
• Por teléfono – si es una apelación rápida – al (866)314-2427 o TTY/TDD 711

Para las quejas de la calidad de cuidado, también se puede quejar con la Livanta, LLC, (Livanta) la Organización de la Calidad de Mejoramiento (QIO)

Las quejas que tratan con la calidad de cuidado recibido bajo Medicare pueden ser revisada por el patrocinador del plan bajo el proceso del agravios, por una organización independiente llamada Livanta, o por los dos. Por ejemplo, si un beneficiario cree que el farmacéutico le proveo la dosis incorrecta de una receta, el beneficiario puede someter una queja con la Livanta en adición a o en lugar de una queja sometida bajo el proceso del agravio del patrocinador. Para cualquier queja sometida con la Livanta, el patrocinador del plan tendrá que cooperar con el QIO en la resolución de la queja. Para mas detalles sobre como someter una queja con la Livanta, puede referir al folleto de la Evidencia de Cobertura (EOC).

Para recibir información acerca de cómo obtener un sumario de información con respecto a los agravios, apelaciones, y las excepciones presentadas contra nuestro plan, o si usted tiene preguntas sobre el proceso o estatus, favor de ponerse en contacto con el departamento de servicio al cliente al 1-866-314-2427, usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, de 8:00 AM a 8:00 PM, los 7 días de la semana (Tiempo del Pacifico).