申訴與抱怨
組織判定 (Organization Determination)
當保障福利確認是有關醫療照護項目時，亦被稱作組織判定。保障福利確認是對於您的利益及保險涵蓋、或我們將支付的醫療服務或藥物的費用總額，所下的判定。每次您去看醫生，我們及您的醫生會為您作出保障福利確認。您也可以聯繫本計劃並要求含保福利判定。舉例來說，在您接受醫療服務前您想知道是否我們有含保該服務時，您可要求我們作保障福利確認。
我們會在正常期限內給予您我們的決定，除非我們同意使用快速期限。正常判定表示在收到您的要求後的14天內，我們會給予您回覆。但是，若您要求更多時間、或是我們需要可能對您有利的資訊（例如您的醫療紀錄），可能還會再需要最多14天的時間。若我們決定花費額外時間做出判定，我們會以書面方式通知您。
若您認為我們不需花費額外時間，您可以對花費額外時間的決定提出「快速抱怨」。當您提出快速抱怨時，24小時內我們會給予您抱怨的回覆。
若您健康狀況需要，請向我們申請「快速判定」。快速判定表示在72小時內，我們會回覆您。但是，若是我們發現缺少可能對您有利的資訊、或是您需要提供一些資料給我們來審查，可能還會再需要最多14天的時間。若您認為我們不需花費額外時間，您可以對花費額外時間的決定提出「快速抱怨」。
您需符合兩項條件，才能得到快速判定：
- 只有在要求您尚未接受的醫療照護項目，您才可得到快速判定。（若您的要求是關於您已接受的醫療項目的費用，您無法得到快速判定。）
- 除非使用正常期限會導致嚴重損害您的健康或有害身體機能運作時，您可得到快速判定。
若您醫生告知我們您的健康狀況需要快速判定，我們將自動同意給予您快速判定。若您自行要求快速判定而沒有您醫師的証實，本計劃必須決定您的健康狀況是否需要我們給予您快速判定。
上訴 (Appeals)
「上訴」是一種當您對於您所獲得的相關醫療服務，或者支付的服務費用的結果判定感到不滿時所提出的特別申訴。您也可以對於收到我們停止服務決定的不滿提出申訴。例如，當您認為您應該獲得的某樣物品費用或者服務福利，而本計劃並無幫您處理或付款，那時您即可申請上訴。
當您提出上訴時，我們會審查我們所下的判定，去確認我們是否適當地遵守所有規定。當我們完成審查後會給予您判定。
若是我們拒絕您的第一階段上訴(Level 1 Appeal)，您可以繼續進入第二階段上訴(Level 2 Appeal)。第二階段上訴是經由與本計劃無關聯的獨立機構來處理。若是您不滿意第二階段上訴的判定，您也許還可以透過更多階段來繼續進行上訴。請參考福利說明第九章以索取更多資訊。
抱怨 (Grievances)
「抱怨」申訴是一種當您對於您所獲得包括關於醫療品質、本計劃或者針對我們計劃合約內的醫事提供者及藥局有所不滿所提出的申訴。什麼樣的問題會讓您提出抱怨申訴？例如治療護理服務品質上的問題、電話接聽等太久、在醫生等候室等太久、醫師、護士或其他醫療人員之態度問題或醫生診所之環境衛生問題。
通常，致電會員服務中心為第一步驟。若有任何其他您需要做的事，會員服務中心會讓您知道。若您不想要撥打電話 (或您已致電但不感到滿意)，您可寄出您的書面抱怨給我們。抱怨申訴必須在事件發生的60天之內提出。在收到您的申訴後，我們必須依您的案件及醫療狀況盡快地處理；最晚不會超過30天。若您提出延長時間範圍、或因我們認為需要查詢更多的資訊而需要延期以維護您的權益，我們亦會將時間再延長至最多14天。如果我們否決您全部或部分的抱怨申訴，我們將會以書面方式告知您本計劃否決的理由，並提供您其他再申訴的管道。
會員服務中心會在收到抱怨申訴後五個工作天內會寄出確認信函。若是本計劃針對快速申訴部分延長了時限或是決定不予以快速審查，我們會在24小時內予以回應。一旦申訴案件經過完整調查解決之後，會員會在結束調查後五天內收到說明信函。
不論是以致電或書面方式，您應立刻聯繫會員服務中心。在您有問題想提出抱怨，在60天內應提出您的抱怨申訴。若您提出抱怨，是因我們拒絕您請求快速回覆去判定或上訴的話，我們會自動給予您“快速”的抱怨。若您有“快速”的抱怨，這表示我們在24小時內會給予您回應。
若有可能，我們會立即答覆您。若您致電給我們提出抱怨，我們可能會於您來電中即刻回覆。若您健康狀況所需，我們會給予您迅速回覆。大部分的抱怨會在30天內得到回覆。如果我們需要查詢更多的資訊而需要延期以維護您的權益或者若您要求更多時間，我們會將時間延長至最多14天(總共44天)來回覆結果。
若我們不同意部分或全部的抱怨，或是我們不是負責的單位，我們會讓您得知。我們回覆時會給予原因。不論我們同意與否，我們都必須回覆您的抱怨。
您可提出組織判定，上訴與抱怨:
- 書面撰寫的方式將您的附加資訊寄至 Central Health Medicare Plan, Member Services Department, PO Box 14244, Orange, CA 92863
- 傳真至 1-626-388-2361
- 致電方式 – 如果其申訴為快速上訴 1-866-314-2427 聽障/語障人士請致電 711洽詢
有關醫療服務品質，您也可以向品質提昇組織(QIO) – Livanta, LLC (Livanta)提出申訴。
有關聯邦醫療服務品質的抱怨，可經由健保計劃的申訴程序、獨立機構Livanta、或雙方共同來處理。例如您如果覺得藥局提供給您不正確的藥量，您可以在對本計畫提出申訴的同時也向加州品質提昇組織Livanta 提出申訴。當您向Livanta機構提出申訴時，我們必須協助該品質提昇組織 (QIO) 解決申訴問題。有關向Livanta提出申訴的詳細說明，請參閱福利說明書。
欲了解如何得到對本計劃提出申訴，上訴，破例案件裁決，或是對案件進行的程序或進度問題的相關簡報，請聯絡客戶服務部 1-866-314-2427，聽障或語障人士專線 711，每週七天，上午 8:00 至下午 8:00 (太平洋時間)。
