詞彙釋義

Appeal 上訴： 上訴是一種當您對於您所獲得的有關健康保健服務，或著支付的服務費用的結果判定感到不滿時所提出的特別申訴。您也可以對我們所提供的服務提出疑問申訴。
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Benefit Period 受惠期：在本計劃和傳統聯邦醫療保險裏，是指病患住在醫院或住在專業護理院（SNF）期間，所涵蓋福利優惠的時期。受惠期是從您第一天住進醫院或專業護理院（SNF）開始算起。當您 連續60天沒有住在醫院或著專業護理院（SNF），此時又是另一個新的受惠期開始。受惠期並沒有使用次數的限制。含保內容的界定在於病患是否符合住院治療；包括醫院或護理院所，而不只是留院觀察而已。您必須要達到某些對於專業護理院（SNF）的保健 標準，您才可以使用專業護理院（SNF）。具體的說，要成為專業護理院（SNF）的住院患者，您必須使用日常專業護理服務或是專業復健服務（或兩者皆需要）才可。

Brand Name Drug 名牌藥品： 由最初研究開發的藥廠製作並販售於市面上的處方藥品。名牌藥品製作成分與一般藥版本（generic version）相同。但是，一般藥是由其他藥廠所製作銷售；通常 一般藥會直到名牌藥品的商標專利到期之後，才會上市。
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Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 聯邦醫療保險與醫療補助服務中心：負責管理聯邦醫療保險的聯邦健保機構。

Coverage Determination 保障福利判定： 對於您的藥物處方及費用是否由本計劃支付所做的決定，以及您是否需要支付任何費用。

Covered Services 含保服務：在福利說明書內是指本計劃所涵蓋之所有健康醫療服務及用品。

Creditable Coverage 符合聯邦標準之健保計劃： 至少依據聯邦醫療保險含保處方藥物標準支付的處方藥物計劃。
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Disenroll or Disenrollment 退出保險計劃： 終止本計劃會員身分的程序。可分區為自願性（自我決定）或非自願性（非自我決定）。

Durable Medical Equipment (DME) 長期性使用醫療器材：因醫療上的原因而需要使用，且堅固耐用的醫療器材。通常只有當一個人生病或是受傷時才需要此種醫療器材。醫療器材可以在家 中使用。醫療器材例如輪椅、醫院病床及提供患者氧氣設備。
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Emergency Care 急診：含保服務為：1) 由合格醫療提供者之急診服務；2) 需要一個急診醫療狀況的穩定評估。

Evidence of Coverage (EOC) and Disclosure information 福利說明及通知等資訊：包括福利說明書以及您的申請加入表格和其它的附加文件，包含解釋有關您的福利、本計 劃責任須知、您的權利以及包括會員責任須知等。

Exception 例外含保：保障福利判定的一種，如果經過核准，可讓您可保留使用不在藥品處方集（處方集例外含保）中之非含保藥物，或者您可在主要藥物共同負擔額部份（等級例外含保）中取得一個非主要藥物 。在收到您所要求的藥物之前，我們要求您先試別的藥物時，您也可以請求一個例外含保，或者對於您所要求的藥品數量限制及劑量等請求例外含保（處方集例外含保）。
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Formulary 處方集：本計劃含保藥品名單。
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Generic Drug 一般藥：經過美國食品與藥品管理局（FDA）驗證為安全且與商標藥品有相同效果的藥品。一般而言，價位較名牌藥要低廉。

Grievance 抱怨申訴：包括關於醫療品質、本計劃或者針對我們計劃合約內的醫事提供者及藥局所提出的申訴。這種申訴並不包含金額爭議或福利爭議。
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Inpatient Care 住院治療：您住院時所接受的醫療護理服務。
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Late Enrollment Penalty 逾期罰款：若是您剛符合條件時沒有加入聯邦處方藥物福利計劃，則此罰金將加至您的月費之中。只要您擁有聯邦醫療保險計劃，您就得持續支付這筆較高額的費用。除 非有例外的情況。如果您沒有加入任何聯邦處方藥物福利計劃，依據您逾期的時間而定，罰金將加至您每個月的月費中。
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Medically Necessary 醫療必要性：為了診斷或治療您的醫療狀況時所需要的診療或用品；使用於診斷、直接照顧及治療您的醫療狀況；符合當地一般標準醫療的水準規範；及不是主要為了您個人或醫 師的便利性。

Medicare 聯邦醫療保險：是個專為65歲（含）以上之老人、有些65歲以下之殘障人士，以及末期腎病患者（需要定期透析治療或腎移植手術之腎衰竭患者）而設計之聯邦醫療保險計劃。

Medicare Advantage Organization 聯邦優惠福利機構: 為一個醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS) 認證核可的公家或私立機構，並提供多種聯邦醫療保險優惠計劃，像中心健保就 是一種聯邦優惠福利機構。

Medicare Advantage Plan 聯邦健保優惠計劃：聯邦健保優惠計劃提供特定的健康福利優惠、相同的月費、以及共同負擔費用，給居住在服務區內的持有聯邦醫療保險(Medicare)人士。聯邦 優惠福利機構(Medicare Advantage Organization) 可以在同樣的服務區域內提供多種聯邦醫療保險優惠計劃，像中心健保就是一種聯邦優惠福利機構。

Medicare Managed Care Plan 醫療管理照顧計劃： 是指聯邦健保優惠HMO計劃、Medicare Cost Plan、或是聯邦健保優惠PPO計劃。

Medicare Prescription Drug Coverage 聯邦醫療保險處方藥品福利： 是一種保險能夠協助支付門診處方藥品、疫苗、生物製品及一些未含保在聯邦醫療保險B部分計劃內的費用。

“Medigap” (Medicare supplement insurance) 醫療補助保險： 此保險是為了填補傳統聯邦醫療保險的保障福利。醫療補助保險只能與傳統聯邦醫療保險搭配。此保險是為了填補傳 統聯邦醫療保險的保障福利。

Member 會員（中心健保會員或 “計劃會員”）： 享有聯邦醫療保險並符合資格取得含保福利、己加入中心健保-聯邦健保計劃、並且己經由聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)確認登記的人士。

Member Services 會員服務中心：本計劃之服務會員的部門；主要是答覆會員了解有關您的會員情況、福利、申訴及上訴。若欲聯絡會員服務中心。
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Network Pharmacy 特約藥局：一個可以讓本計劃會員在特約藥局取得含保服務的藥局。本計劃與這些藥局有簽訂合約，所以我們稱之這些藥局為特約藥局。總體來說，您所獲得的處方藥品需在我們的特 約藥局配購才能得到該有的福利。

Non-Preferred Network Pharmacy 非優先藥局： 會員在非特約藥局買藥時，有較高的自付款。

Non-plan provider or non-plan facility 非特約醫事提供者：為本計劃尚未簽訂之醫事提供者或醫療機構，以致於尚未能提供服務給會員。非本計劃特約醫事提供者為其醫事提供者不 屬於中心健保員工、或與中心健保無合約關係的醫事提供者，以致於無法提供醫療服務給本計劃會員。
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Organization Determination 組織判定：當您認為MA機構的服務及費用支付是您應得的，此時MA機構就會針對MA機構自己、或者MA機構其中之一的提供者做出一個「組織判定」的決定。

Original Medicare 傳統聯邦醫療保險： 一些人稱之為“Traditional Medicare”或者按件計酬 (Fee-for-Service) 聯邦醫療保險。大多數的人都會經由傳統聯邦醫療保 險來獲得他們的醫療保健福利。傳統聯邦醫療保險是一個國定每次看診支付 (pay-per-visit) 的計劃，它可以讓您使用任何接受傳統聯邦醫療保險的醫師、醫院或者其他的醫療照顧提供者。您必須要支付自負扣除額(deductible)。聯邦醫 療保險會支付聯邦醫療保險核准的共同分擔之費用，而您支付屬於您的共同分擔費用。傳統聯邦醫療保險有兩個部份：A部份（醫院保險）及B部份（醫療保險），這兩種部分您可以在全美國各地均可取得服務。

Out-of-Network Pharmacy 非網內特約藥局：未與本計劃簽約提供藥品福利給會員之藥局。如同福利說明書之說明，大部份您從非網內特約藥局獲得的藥品，本計劃都不會含保。特別狀況申請除外 。
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Part D 部份： 自願性D部份處方藥品福利計劃（簡單說明，我們將所有涵蓋於D部份處方藥品福利計劃的藥品簡稱為“D部份”）。

Part D Drugs D部份藥品： 所有涵蓋於處方藥品福利計劃之內的藥品。一般而言，所有未經明文排除在聯邦醫療保險藥品處方福利之外的藥品都屬於D部份藥品。

Preferred Network Pharmacy 優先特約藥局：會員在優先特約藥局買藥時，有較低的自付款。

Plan provider 醫事提供者：為本計劃合約醫師、醫療照護專業人員、醫院或經由聯邦醫療及州政府所資助的醫療機構之總稱。我們稱他們為合約醫事提供者是因為之間有合約簽訂並同意提供醫療服務給 本計劃會員。中心健保支付與醫事提供者雙方同意之費用。

Primary Care Physician (PCP) 家庭醫生：您所挑選並受過專業訓練之醫師。家庭醫生負責協調提供計劃會員醫療福利服務。

Preferred Provider Organization Plan 特選醫療機構計劃： 特選醫療機構計劃是一個聯邦健保優惠計劃，協助會員支付特定之醫療費用。特選醫療機構計劃必須涵蓋特約或非特約醫 療提供者之所有計劃福利。當獲得的福利是來自於非網絡內的簽約提供者，會員的共同分擔費用將會提高。

Prior Authorization 事先核准：事先取得醫療項目批准的服務。在醫療保險管理照顧計劃 (HMO)推薦轉診型態，有些網內服務只有您的醫師或著合約網絡內之提供者取得了事先核准才可使用。 需要事先核准的含保項目在福利表內均有註明。在服務區域外的服務不需事先核准。但是請先向保險計劃確認該服務項目是否含保，以及您所需要負擔的費用。
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Quality Improvement Organization (QIO) 品質提升組織：由聯邦政府支付的一群由專業醫師團或其他醫療專業人員所組成之品質提升組織，最主要是提昇及審核聯邦醫療保險病患所 獲得的照顧。品質提昇組織負責審核您對於聯邦醫療保險提供者給予的照顧品質所提出的申訴。
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Referral 轉診：您的主治家庭醫師所屬的醫療機構或醫療網的核准同意您轉換至專科醫師看診。

Rehabilitation Services 復健服務：網內醫療提供者所提供之服務，包括物理治療、心臟復健，說話和言語治療，以及職能治療。
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Service Area 服務地區： 服務區域是由聯邦醫療保險與醫療補助服務中心（簡稱CMS）所核准，並使在此服務地區內之合乎資格人士，可加入特定計劃。