指定代理人授權申請表

如果您需要提起申訴，要求更改涵保範圍，或者需要處理任何等級的上訴程序，可以通過授權於某人（如親戚，朋友，保人，律師或醫師）作爲您的代表，填寫並提交下列CMS-1696表格。該表格必須由您及您所授權的代表簽字完成。該表格不等同于您所授權的代表能為您的醫療健康問題作出決定。

如果您希望授權某人作為您的代表，同時該代表可以為您的醫療健康問題作決定，您需要完成下列的個人代表申請表格，或者將您現有的醫療健康授權書提交給我們。

您可以通過完成下列的 HIPAA 授權表格，指定某人為您查詢及處理相關的受保護的健康信息（PHI）。

請您將完整填寫的表格郵寄至會員服務部:

Central Health Medicare Plan
ATTN: Member Services
PO Box 14244, Orange, CA 92863