含保藥品規範

什麼叫做保障福利判定 (Coverage Determination)？

中心健保所提供的保障福利判定為若您對D部分藥物處方之含保範圍及藥物自付款有任何要求時，您可申請的申訴。如果您的醫師或藥劑師告知您本計劃不含保您必須服用的藥品時，您可向本計劃申請您的藥物保障福利判定。根據本計劃提供給您的藥物保障福利判定結果，可得知您必須服用的藥物是否有含保或是否會理賠您已領取的藥物。如果本計劃拒絕您的藥物申請（同時也稱為保障福利判定否決-adverse coverage determination），您可以選擇申請第一階段上訴 (請參考申請上訴判定步驟，我們會把您的案件轉交給本機構內其他並無涉及此保障判定之人士，進行重新審查。（請參考申請上訴）

各類型保障福利判定案例如下：

• 您要求本計劃支付您已取得的處方藥品費用。此申請為藥物費用保障福利判定

• 您要求的D部份藥品未涵蓋於本計劃含保藥物名單裡（稱之為處方集）；這是屬於一項針對藥品處方集的「例外含保」申請。

• 您要求藥品使用及管理的特例處理，例如藥品的事先核准、服用劑量限制、藥品數量限制，或階段治療(step therapy)條件等等。藥品使用及管理的特例處理也是屬於藥品處方集例外含保處理的一種。

• 您要求以主要藥品共同負擔的費用等級來含保某D部份非主要優先藥品的費用。這是一項請求藥品費用的「等級例外」申請。

• 您要求我們退還您在非網內特約藥局所購買之藥品費用。在某些情況下，本計劃會給付您在非網內特約藥局購買的藥品，包括醫生診所提供給您的藥品。

誰能為您申請保障福利判定？

您、您的醫生、或是您的指定代理人都可以幫您申請初步判定。您所指名的人將成為您的“指定代理人”(appointed representative)。您可以指定您的親戚、朋友、律師、醫生或其他人來替您執行。跟據州法規定，也許有些人己依法授權可代表您。當您需要一位不是您的法定代理人為您處理相關醫療上的服務時，您和該代理人必須共同簽署一份標示有日期及雙方簽名的授權書，以合法授權您的代理人成為您的代表。

您也可藉由您的律師代表您來申請保障福利判定。您可以自己指定律師、由當地的律師協會找一位律師，或者經由其它的推薦服務中心尋求律師。有些法律團體，若是您符合資格，他們也會提供您免費的法律服務。

申請「正常」(standard)及「快速」(fast)保障福利判定

本計劃之福利說明書中第九章有詳載如何申請保障福利判定

申請「正常」(standard)判定
若欲申請正常福利判定，您、您的醫師、或您的代理人請致電1-888-728-5048，聽障/語障人士請致電711洽詢。您也可以經由書信方式聯絡MEDIMPACT HEALTHCARE SYSTEMS 10181 SCRIPPS GATEWAY COURT SAN DIEGO, CA 92131, 或傳真至1-858-790-7100。

申請「快速」(fast)判定
若欲申請快速福利判定，您、您的醫師、或您的代理人可請求快速保障福利判定。請致電1-888-728-5048，聽障/語障人士請致電711洽詢。請提醒會員服務人員您必須申請快速決定，或24小時快速決定。

• 若您的醫生幫您申請快速決定，或支持您申請快速決定，並認為等待正常決定的時間會讓您的生命或健康受到影響時，我們將會自動給予您一個快速決定。

• 若您未有任何醫生證明而欲申請快速決定，我們會依照您的健康狀況條件，決定是否給予快速決定。若您不符合快速決定之請求條件時，我們會以書面通知您，若是您取得醫生證明，我們將會自動給予快速決定。若是您不同意我們拒絕您的快速審核申請而想提出申訴，書面通知亦有如何提出抱怨申訴(grievance)之說明供您參考。若是我們拒絕您的快速初步判定申請，我們會在72小時內給您正常之判決。

當您要求中心健保提供一份藥物保障福利判定時，中心健保需要您必須以書信方式填寫一份 藥局批准及例外含保藥物申請表。您，開藥給您的醫師，或您的法定代理人必須填寫此申請單。申請藥品例外含保及變更等級時，也可使用同張申請單，但是開藥給您的醫師必須提供輔助文件以證明您確實需要該藥品。

如果您要求本計劃支付您已取得的處方藥品費用，請繳交藥物理賠申請表。

申請「初步判定」後，接下來的程序為何？

根據您所申請的福利保障判定種類來決定給予判決的速度。

1. 對於D部份藥品之正常保障判定申請（包括申請您已取得的D部份藥品的費用退款）。
   
   通常，我們在收到您的請求後，會在72小時內給予我們的決定；但若因您的健康狀況所需，我們會提早給予決定。然而，若您的請求是屬於例外含保申請（包括處方集例外含保、藥品等級例外含保、藥品需求使用限制如藥品劑量限制、階段治療(step therapy)條件等），我們會在收到您的醫師“相關證明文件”說明為何您需要服用此藥品的原因後，在72小時內做出決定。如果您要求申請藥品例外含保，您必須繳交的醫師“相關證明文件”來證明您確實需要某藥品。
   
   我們會以書面通知您的判定結果，若本計劃否決您的申請，將會在信中解釋原因並說明如何申請上訴。
   
   若您在我們收到申請後72小時之內仍未收到我們的答覆，您的請求將自動轉交至獨立審核機構判定。

2. 對於未取得之D部份藥品之快速初步判定申請
   
   我們會在收到您或是您的醫師申請快速審核後的24小時內給予我們的決定，或依照您健康狀況而必須提早給予決定。若是您的申請是屬於例外含保，我們會在收到您醫師的“相關證明文件”說明您為何必須服用此藥品的原因後，24小時內快速做出決定。
   
   我們會以書面通知您的判定結果，若本計劃否決您的申請，將會在信中解釋原因並說明如何申請上訴。
   
   若您在我們收到申請後24小時之內仍未收到我們的答覆，您的請求將自動轉交至獨立審核機構判定。
   
   如果本計劃未收到您及您的醫師申請快速判定，本計劃將在72小時之 內給予答覆。在本計劃以電話通知您快速判定結果後，您將在接到電 後三天之內收到本計劃的郵寄書面通知。若您不滿意本計劃給您的快速判定結果，此通知會說明如何申請抱怨申訴並告知您若您的醫師可提供相關證明文件，本計劃則可自動給您一個快速判定。

若審核結果決定接受您的請求，則如何？

若審核結果決定接受您的請求，接下來的步驟為：

1. 對於有關D部份藥品之正常決定申請（包括申請您已取得的D部份藥品的費用退款）
   
   我們必須在收到您的請求後，依您健康狀況需求，於72小時內提供您所需要的D部份藥品。若您的申請是屬於例外含保申請，我們會在收到您醫師之“相關證明文件”後72小時內，提供您所需要的D部份藥品。若您是申請您已購買之藥品費用的退款，我們會在收到您的申請後（或是因例外而繳交的醫師“相關證明文件”）14天內將費用退還給您。

2. 對於您尚未接受過D部分藥品福利的快速決定
   
   我們必須在收到您的申請後，於24小時內提供您所需要的D部份藥品。若您的申請是屬於例外含保申請，我們會在收到您醫師之“相關證明文件”後24小時內，提供您所需要的D部份藥品。

若審核結果決定拒絕您的請求，則如何？

當我們拒絕您的請求時，我們會以書面通知您並向您解釋被拒絕的原因。本計劃可判定某部分事項未能如您所申請的結果。例如本計劃拒絕理賠您已取得的D部份藥品的費用退款，本計劃可判定完全不理賠或只理賠您要求金額的一部分。若保障福利判定結果不理賠您要求的全數金額，您有權利可申請上訴。

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