上诉

什麼是上訴(Appeal)？

上訴是指重新審核您不滿意的保障福利判定的所有程序與步驟。如果您對於本計劃先前判定的D部分藥物處方含保項目及支付的藥物金額有任何不滿，您都可以向本計劃申請上訴。

若本計劃拒絕您保障福利判定部分或全部的請求，您可要求本計劃重新審查您的請求。此步驟稱為上訴(Appeal) 或二次判定 (Redetermination) 。

如您需協助申請上訴，請致電本計劃1-888-728-5048 ，聽障/語障人士請致電711。若是您向我們提出重新審查的要求，我們會把您的案件轉交給本機構內其他並無涉及此保障判定之人士，進行重新 審查。這樣的方法將確保我們對您的申請有一個另外全新意見及看法。

如果您想了解有關提出上訴更多的選擇，您也可以撥打加州健康保險諮詢和提倡計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)：1-800-434-0222。 HICAP提供聯邦醫療保險和其他相關主題的免費、客觀的資料和諮詢。 HICAP在加州的每一個縣都設有辦公室。要查尋您所在地區的HICAP辦公室，請上網：http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/

您申請上訴的方式與您欲要求的已收到的藥物賠償金額或D部分藥物批准(表示您尚未收到的D部分藥物)有關。如果您欲的上訴內容與您尚未收到的D部分藥物有關，您或/及您的醫師必須先依您的健康情況來決定該申請快速上 訴。正常或快速上訴的判定過程與正常保障福利判定及快速保障福利判定過程相同。

取得相關文件以幫助您提出上訴

我們在審查您的上訴案件時，需要蒐集所有需要的資訊。若我們需要您協助提供資料時，我們會聯絡您或您的法定代理人。您有權利取得或將附加資訊加入您的申請資料內。例如，您可能己經擁有和這件上訴案件有關的文件，又或者是您可能想向您的醫師取得 您的醫療紀錄或向醫生取得醫療意見，以協助您申請上的需要。您可能需要一份書面申請書來向您的醫生取得這些資訊

您可採用以下方式將您的資訊送至本計劃：

  • 書面撰寫的方式將您的附加資訊寄至 MEDIMPACT HEALTHCARE SYSTEMS APPEALS & GRIEVANCE 10181 SCRIPPS GATEWAY COURT SAN DIEGO, CA 92131.

  • 傳真至858-790-6060.

  • 致電方式-如果其申訴為快速上訴-1-888-728-5048。聽障/語障人士請致電711洽詢。

同時您也有權利要求一份有關於此上訴案件的資訊影印本，您可以致電方式1-888-728-5048提出申請，或是郵寄方式MEDIMPACT HEALTHCARE SYSTEMS APPEALS & GRIEVANCE 10181 SCRIPPS GATEWAY COURT SAN DIEGO, CA 92131

何時應提出上訴？

您必須於我們初步判定書上註明的日期開始算起60天內，提出您的上訴申請。若是您有合理的理由，我們可以延長期限讓您申請上訴。

如何提出快速上訴

快速上訴的規定與申請快速初步判定的規定是一樣的。您、您的醫師，或您的代理人可致電本計劃。請務必記得要註明申請「快速」(fast)、「迅速」(expedited) 審核或72小時內審核。請留意，如果您的醫生提供書面或口頭聲明書說明您需要快速上訴之決定，我們會自動給予您快速上訴之決定。

我們審核上訴的速度

審核速度與您上訴種類有關：

  1. 針對您己經取得並付款的D部份藥物申請退款的正常決定
    我們會在收到您申請上訴後的7天內給予決定。如果您尚未收到您申請的藥物或依照您的健康情況而定，我們可能會稍早給予決定。如果您申請後7天內都未收到我們的決定，您的申請將自動轉為上訴的第二階段並 由獨立審核機構來判定。

  2. 針對您尚未收到的D部份藥物之快速決定之快速決定
    我們會在收到您的請求後，於72小時內（或者更快，依您的健康狀況而定）核准或提供您所需要的醫療服務。若我們未在72小時內給予決定，您的申請將自動轉為上訴的第二階段並由獨立審核機構來判定。

若審核結果決定接受您的請求，則如何？

  1. 對於有關D部份藥品之正常決定申請（包括申請您已取得的D部份藥品的費用退款）
    若您是申請您已購買之D部分藥品費用的退款，我們必須在收到您的申請後之14天內將費用退還給您。

  2. 對於未領取的D部份藥品之正常決定申請
    本計劃必須在受到您的申請後，視您的健康情況而定，於7天之內提供您必須服用的藥品。

  3. 對於未領取的D部份藥品之快速決定申請
    我們必須在收到您的申請後之72小時內，提供給您所申請的藥品。或依您的健康情況而定，也許可更快收到您所申請的藥品。


若審核結果決定拒絕您的請求，則如何？

如果我們決定拒絕您的請求，您或您的法定代理人可將您的案件轉交給獨立審核機構，進行重新審查。此獨立機構必須與聯邦政府簽約並不屬於中心健保。請參考福利說明書 或以下列方式與聯邦醫療機構聯絡：

  • 致電聯邦醫療機構1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 詢問相關問題或領取免費聯邦醫療諮詢手冊。您可撥打聯邦醫療全年無休免付費服務熱線。

  • 上網至聯邦醫療網站 www.medicare.gov,以查詢聯邦醫療官方網站。此網站有提供有關聯邦醫療之最新資料、專業護理院資料以及其他聯邦醫療相關問題與答覆。網站內並且提供在您居住地區附近所設立的聯 邦健保優惠計劃方案。您也可以在此網站上使用 “Helpful Contacts”連結站以查詢您居住地區之州政府的聯絡方式。若您無法使用電腦上網，可前往當地市立圖書館或日間保健中心使用他們的電腦並尋求人員協助。

You (or your representative or your doctor or other prescriber) may use the form below to submit your request for a Part D Appeal also know as a Redetermination:

對於聯邦醫療保險藥品否決給付的再決定要求
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Spanish

 



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