抱怨申訴

什麼是「抱怨申訴」 (Grievance)？
抱怨申訴(grievance)是指除了保障福利判定(coverage determination)以外的所有申訴。您若對中心健保或對合約藥局有任何與處方藥品含保範圍無關的申訴都是屬於抱怨申訴。就合約藥局舉例來說，如果您在本計劃之合約藥局內等待領藥時間過久、合約網路內藥劑師的態度不佳、電話無人接聽或無法取得相關資訊、或藥局的整潔問題等。

如何申請「抱怨申訴」？
若您想提出申訴，您可參考福利說明書中第九章中相關申訴步驟。抱怨申訴與保障福利判定不同，因為抱怨申訴並不會牽涉到屬於核准或給付D部分藥物 （例如本計劃沒有含保或支付您某些必須藥品等問題）

  • 若是您覺得您有被慫恿退出本計劃

  • 對會員服務中心的服務有某些問題

  • 領取處方藥品時間過長

  • 特約藥局藥劑師或其他醫療人員之無理行為態度

  • 醫師診所、或醫院之環境衛生問題

  • 當您不滿意我們拒絕執行您所申請之“快速”審查或者是“快速”申訴。

  • 您覺得我們所寄給您的通知及其它書面文件的內容很難理解

  • 我們無法在時限內對於您的要求給予決定

  • 若是無法在時限內對您的要求有所決定，卻也未能將您的案件交由獨立審核單位處理

  • 我們無法提供您必要的相關重要通知

  • 我們無法提供您聯邦醫療保險與醫療補助服務中心所要求的文件

在特定情況下，您可以提出快速抱怨申訴的要求。我們會在24小時之內回覆給您。在以下有詳細說明在哪些情況下可以提出快速抱怨申訴。

如果您需要申請抱怨申訴，本計劃建議您先與會員服務中心聯絡1-866-314-2427，聽障/語障人士請撥711。如果您致電抱怨但要求書面回應，本計劃會應您的要求以書面回信。若是我們未能在電話上解決您的問題，我們會有一個正式程序來審查您提出的申訴，稱為「中心健保計劃申訴程序」。您可以書面及電話方式向本計劃投訴，請將書信寄至中心健保會員服務中心：PO Box 14244, Orange, CA 92863或傳真至 (626) 388-2361。會員服務人員會協助您填寫一份申訴表格，您的申訴表格將由會員服務人員為您申請處理。在收到您的申訴後，我們必須依您的案件及醫療狀況盡快地處理；最晚不會超過30天。若您提出延長時間範圍，或因我們認為需要查詢更多的資訊而需要延期以維護您的權益，我們亦會將時間再延長至最多14天。在被通知您的申請將為 “快速決定”後，我們會在收到您申請的醫療照顧及服務後的72小時之內給予決定。本計劃會在最短時間之內處理您的上訴並必須將您的健康情況列在審理範圍內。判定快速申訴之書面回信會在收到申訴後三天之內安排回覆給您。您同時也會接到本計劃的電話通知判定結果。

有關醫療服務品質，您也可以向品質提昇組織(QIO) – Health Services Advisory Group (HSAG)提出申訴。

有關聯邦醫療服務品質的抱怨，可經由健保計劃的申訴程序、獨立機構Health Services Advisory Group (HSAG)、或雙方共同來處理。例如您如果覺得藥局提供給您不正確的藥量，您可以在對本計畫提出申訴的同時也向加州品質提昇組織Health Services Advisory Group (HSAG) 提出申訴。當您向HSAG機構提出申訴時，我們必須協助該品質提昇組織 (QIO) 解決申訴問題。有關向HSAG提出申訴的詳細說明，請參閱 福利說明書。



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