Formularios
Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar a un representante, usted y su representante designado deberán llenar este formulario y enviarlo por correo a Molina Dual Options, a:
Molina Healthcare de California
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, CA 90802
Cómo solicitar una de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red. Usted también puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al (855) 665-4627, 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Lunes a viernes.TTY/TDD: 711.
Enviarlo este formulario por correo o fax a:
Molina Healthcare de Utah
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, UT 84047
Fax: (866) 290-1309
Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
Cómo solicitar la revisión de una determinación - Lea este documento para comprender lo que necesita hacer para presentar una apelación.
Solicitud para redeterminación – Puede descargar este formulario y enviarlo por correo o fax a:
Molina Healthcare
Atención: Reclamos y apelaciones
P.O. Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977
Fax: (562) 499-0610
Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
Formulario de reembolso directo al miembro - Utilice este formulario para solicitar el reembolso de algo que pagó de su bolsillo, pero que cree que debió haber sido cubierto por su plan.
*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.
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